Problemy jelitowe, takie jak wzdęcia, biegunki i zaparcia to dolegliwości, które wydają się na tyle powszechne, że są często ignorowane i uznawane za efekt chwilowego stresu, bądź niewłaściwego sposobu lub higieny żywienia. Jednak w niektórych przypadkach za tymi objawami stać mogą rozwijające się lub już istniejące poważniejsze problemy zdrowotne, wymagające diagnostyki i wdrożenia odpowiednich interwencji ukierunkowanych na eliminację ich przyczyny.
Kiedy wzdęcia, biegunki i zaparcia uznać można jedynie za nic groźnego i problemem są jedynie przez krótką chwilę, a kiedy należy przyjrzeć się im nieco bliżej i drążyć w kierunku znalezienia przyczyny ich wystąpienia? Temat ten oraz wiele pobocznych, obejmujących prawidłowy wygląd stolca, kryteria diagnostyczne i interwencje dietetyczne zasadne do wprowadzenia w terapii określonych dolegliwości jelitowych zostaną omówione w tym wpisie. Zapraszam do przeczytania.
Bristolska skala uformowania stolca – od tego należy zacząć
Mówiąc o zdrowiu jelit należy rozpocząć od przedstawienia bristolskiej skali stolca, gdyż to właśnie stolec stanowi istotny wskaźnik zdrowia układu pokarmowego.
Bristolska skala uformowania stolca pozwala na ocenę konsystencji stolca w skali od 1 do 7.
Typ 1: Oddzielone, twarde grudki – bardzo trudne do wydalenia.
Typ 2: Wydłużony, grudkowaty stolec.
Typ 3: Wydłużony, ale z wyraźnymi pęknięciami. Stolec na granicy normalności.
Typ 4: Gładki, przypominający kiełbasę, łatwy do wydalenia – to idealny typ stolca.
Typ 5: Miękkie kawałki o wyraźnych krawędziach, ale łatwo przechodzące przez jelita.
Typ 6: Papkowaty, nieregularny stolec z pęknięciami, oznacza luźne stolce.
Typ 7: Całkowicie płynny, bez stałych kawałków.
Przyjęto, iż prawidłowy stolec to typ 4 – gładki, o konsystencji sprzyjającej łatwemu wydaleniu. Powyższą skalę uwzględniono przy podziale podtypów IBS, które opisuję w dalszej części artykułu.
Dolegliwości jelitowe pod lupą – kiedy są normą, a kiedy patologią?
Wzdęcia są problemem występującym dość powszechnie jako wynik nadmiernego gromadzenia się gazów w jelitach. U zdrowego człowieka powstają w wyniku procesu trawienia i należy wspomnieć o tym, że zwiększenie obwodu brzucha po posiłku jest naturalne.
Nadmierne wzdęcia i gazy mogą być efektem spożywania pokarmów, które w trakcie trawienia rozkładane są przez mikroby zasiedlające układ pokarmowy z wytwarzaniem dużej ilości gazów np. cebuli, czosnku lub roślin strączkowych, jednak wciąż niewiele osób ma świadomość tego, iż ich sprawcą mogą być nie tylko produkty zawierające cukry łatwo fermentujące, ale również ogólny brak zachowania właściwej higieny jedzenia.
Jak więc możemy im zapobiegać? Kluczowe wydaje się być odpowiednie przeżuwanie pokarmu i unikanie jedzenia w pośpiechu, gdyż to właśnie poprzez prawidłowe rozdrobnienie ułatwiamy rozkład pokarmu i dostęp enzymów trawiennych, a jeżeli nie wykonamy tego w fazie ustnej, dalszym rozdrabnianiem muszą zająć się żołądek i jelita.
Ponadto niezwykle istotne wydaje się być zadbanie o funkcje samooczyszczania jelit, pobudzane przez MMC, czyli wędrujący kompleks motoryczny działający jako swego rodzaju „miotełka” oczyszczająca układ pokarmowy ze złogów trawiennych. Celem jego wsparcia największe znaczenie mają regularne przerwy między posiłkami trwające minimum 3 godziny (bez podjadania i wypijania napojów dostarczających kalorie) oraz nie najadanie się na noc.
W kontekście zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego, rozróżnienie między normą a patologią jest trudne i zależy od wielu czynników. Objawy, takiej jak ból brzucha, zaparcia czy biegunki, mogą występować u osób zdrowych, jako wynik stresu, wyborów żywieniowych czy innych czynników zewnętrznych, ale jeśli stają się one uporczywe lub w sytuacji, kiedy wzdęcia pojawiają się niezależnie od posiłku, nawet po szklance wody i towarzyszą im inne objawy, takie jak zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu, ból brzucha, uczucie przelewania w jelitach lub zmiana konsystencji stolca, należy je diagnozować.
W tym miejscu warto wspomnieć o kryteriach Rzymskich IV, w których opisano kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego, określanych jako zaburzenia osi jelito-mózg.
Wyróżnia się 5 rodzajów zaburzeń czynnościowych jelit: zespół jelita nadwrażliwego (IBS – irritable bowel syndrome), zaparcie czynnościowe, biegunka czynnościowa, wzdęcie czynnościowe i nieokreślone zaburzenia czynnościowe jelit.
IBS definiowany jest przez Kryteria Rzymskie IV, jako nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który spełnia co najmniej 2 z 3 kryteriów:
1) związany jest z wypróżnianiem,
2) związany jest ze zmianą częstości wypróżnień,
3) związany jest ze zmianą konsystencji stolca.
Ustalenie diagnozy jest możliwe, jeśli wymagane kryteria są spełniane przez 3 ostatnie miesiące przy wystąpieniu objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
IBS dzieli się na 4 podtypy:
– IBS z zaparciem (IBS-C) – trudności w wypróżnianiu, twarde, grudkowate stolce niska częstość wypróżnień,
– IBS z biegunką (IBS-D) – występuje luźny lub wodnisty stolec, z częstszymi wypróżnieniami,
– IBS mieszane (IBS-M) – objawy obu powyższych typów, tj. zarówno zaparcia, jak i biegunka,
– IBS niesklasyfikowane (IBS-U) – przypadki, które nie pasują do powyższych kategorii.
Podział na poszczególne podtypy jest oparty na konsystencji stolca według skali bristolskiej i w przypadku IBS z zaparciem powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2 i jednocześnie poniżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7. W przypadku IBS mieszanego powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7 oraz jednocześnie powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2. Pozostałe przypadki IBS zalicza się do niesklasyfikowanej postaci (poniżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7 oraz typu 1 i 2).
Zaparcia czynnościowe to jedno z najczęstszych dolegliwości jelitowych, które istotnie obniżają jakość i komfort życia. Kryteria diagnostyczne zaparć czynnościowych:
1. Obejmują co najmniej dwa z następujących objawów:
– Parcie podczas >25% defekacji,
– Grudkowate lub twarde stolce (skala Bristolska 1–2) stanowią >25% wypróżnień,
– Uczucie niepełnego wypróżnienia w przypadku >25% wypróżnień,
– Uczucie niedrożności/zatkania odbytu i odbytnicy w >25% wypróżnień,
– Manewry ręczne ułatwiające oddawanie stolca w >25% przypadków,
– Mniej niż 3 spontaniczne wypróżnienia na tydzień,
2. Luźne stolce występują rzadko bez stosowania środków przeczyszczających
3. Niewystarczające kryteria zespołu jelita drażliwego
W celu rozpoznania kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, przy czym początek objawów miał miejsce co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
Pomimo, iż kryteria rzymskie oddzielają zaparcie czynnościowe od zespołu jelita drażliwego z zaparciem (IBS-C) i wymienione jednostki chorobowe powinny się wzajemnie wykluczać, w praktyce wielu gastroenterologów ma trudności z wyraźnym ich oddzieleniem.
Zaparcia czynnościowe zwykło się uznawać za chorobę związaną głównie z niewłaściwymi wyborami dietetycznymi. Stąd ich leczenie opiera się głównie na modyfikacji diety – zwiększeniu spożycia błonnika i wody, a w uzasadnionych przypadkach na stosowaniu leków przeczyszczających (jednak tego tematu poszerzał nie będę, gdyż jestem dietetykiem, a nie lekarzem).
Jednak w charakterze opisywanych wytycznych leży dość istotny problem – są zbyt ogólne. Błonnik pokarmowy stanowi pozostałość składników roślinnych odpornych na hydrolizę przez ludzkie enzymy trawienne, podczas gdy błonnik określany mianem funkcjonalnego jest definiowany jako izolowane, niestrawne węglowodany, o udowodnionym korzystnym fizjologicznym działaniu u ludzi.
W jelicie grubym błonnik może być fermentowany przez zasiedlającym je mikrobiotę, z równoczesną produkcją gazów, takich jak metan, wodór lub dwutlenek węgla i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), tj. maślanu, octanu i propionianu, które poprzez działanie osmotyczne, przyspieszają pasaż jelitowy. Ponadto maślan regeneruje błonę śluzową jelita grubego oraz działa na poziomie neuronów splotu mięśniowego, zwiększając motorykę jelit.
Błonnik zatrzymując wodę, zwiększa nawodnienie stolca, co jest bardzo istotne w kontekście wypróżnień, gdyż nawet minimalne wahania zawartości wody mogą prowadzić do zmian w konsystencji stolca i prowadzić do zaparć. Normalny stolec zawiera 74% wody, twardy stolec <72%, a miękki stolec >76%, dlatego nie powinno więc dziwić, że odpowiednie nawodnienie pozwala na szybsze przemieszczanie się stolca w kierunku dystalnym przez fale perystaltyczne okrężnicy, łatwiejsze jego wydalanie i zwiększenie codziennej liczby wypróżnień.
Poszczególne frakcje błonnika są często uważane za jednorodną grupę o tych samych cechach, jednak różnią się pod wieloma względami, wywierając różne działanie na przewód pokarmowy. Włókna roślinne mogą być klasyfikowane w zależności od kilku właściwości, takich jak: rozpuszczalność (która wynika z ich zdolności do wiązania cząsteczek wody), lepkość (określająca opór stawiany przepływowi substancji) oraz fermentowalność (czyli zdolność do metabolizowania przez bakterie w warunkach beztlenowych). Rozpuszczalność ma również istotny wpływ na fermentowalność, ponieważ sprzyja rozprzestrzenianiu się cząsteczek wzdłuż jelita, co ułatwia ich przetwarzanie przez mikrobiotę jelitową.
Błonnik można zatem podzielić na:
-Rozpuszczalny, lepki, fermentujący (np. guma guar)
-Rozpuszczalny, lepki, niefermentowalny (np. babka płesznik, HPMC – hydroksypropylometyloceluloza)
-Rozpuszczalny, nielepki, fermentowalny (np. inulina, FOS, GOS, pektyna)
-Rozpuszczalny, nielepki, niefermentowalny (np. PHGG — częściowo hydrolizowana guma guar)
-Nierozpuszczalny i wolno fermentujący (np. otręby pszenne, skrobia oporna)
-Nierozpuszczalny i niefermentowalny (np. celuloza, lignina)
Walka z zaparciami w praktyce
Istnieją produkty spożywcze mogące zarówno zaparcia nasilać, jak i takie które okazują się działać zbawiennie, zwiększając częstotliwość wypróżnień, co potwierdzają liczne badania.
Banany
Według publikacji z 2014 roku niedojrzałe banany obfitują w taniny i skrobię odporną na amylazę, mogąc powodować lub nasilać istniejące już zaparcia. Właściwość ta wykorzystywana jest w diecie BRAT (diecie opartej na bananach, ryżu, pieczonych jabłkach/musie jabłkowym i pieczywie tostowym) stosowanej w przypadku biegunki.
Suszone śliwki
Suszone śliwki zawierają duże ilości błonnika, fruktozy i sorbitolu, poprzez co mogą ich spożycie może skutkować zmniejszeniem zaparć, ale jednocześnie wzmagać wzdęcia i uczucie przelewania w jelitach, gdyż sorbitol jako substancja osmotycznie czynna przyciąga wodę do światła jelita.
Porównanie wpływu spożycia suszonych śliwek z babką płesznik na występowanie zaparć zostało zbadane w randomizowanym badaniu z grupą kontrolną, opublikowanym w 2011 roku. Grupa badana (40 osób cierpiących na zaparcia) przez 3 tygodnie stosowała suszone śliwki (50g/dzień) lub babkę płesznik (11g/dzień). Wykazano, iż w obu grupach liczba całkowitych spontanicznych wypróżnień na tydzień oraz konsystencja stolca uległy znacznej poprawie, przy czym większą poprawę wykazano w przypadku stosowania suszonych śliwek.
Kiwi
Kiwi znacząco zwiększa częstotliwość wypróżnień, objętość stolca, miękkość wypróżnień i łatwość wypróżniania w badaniach klinicznych na dorosłych. Proponowanych mechanizmów dopatruje się w wysokiej zawartości błonnika oraz aktynidyny – enzymu proteolitycznego, który stymuluje motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego.
W badaniu z roku 2023 porównano wpływ 4-tygodniowego spożycia 2 sztuk kiwi do 7,5g babki płesznik dziennie na częstość spontanicznych wypróżnień w grupie pacjentów zdrowych, cierpiących na zaparcia oraz z IBS z zaparciem. Obie interwencje skutkowały istotnym wzrostem częstotliwości wypróżnień we wszystkich grupach badawczych. Jednak w grupie pacjentów z zaparciami to właśnie codzienne spożywanie 2 kiwi w największym stopniu wiązało się ze wzrostem łatwości i częstości wypróżnień, objętości stolca, zmiękczeniem jego konsystencji oraz poprawą jakości życia.
Babka płesznik
Agencja ds. Żywności i Leków w 2014r. zatwierdziła babkę płesznik jako produkt stosowany w celu leczenia zaparć, który zwiększa częstość wypróżnień i poprawia konsystencję stolca. Najczęściej protokół suplementacji opiera się na stosowaniu jej ok. 30 minut przed posiłkiem, w dziennej dawce wynoszącej od mniej niż 5g do nawet 25g podawanych w 2-3 porcjach. W jaki sposób ją stosować? Porcję należy wsypać do szklanki, zalać ciepłą wodą i poczekać ok. 10-15 minut, po czym wypić (w razie jeżeli jest zbyt gęsta – rozcieńczyć wodą).
IBS vs. SIBO – czym się różnią?
IBS to zaburzenie czynnościowe jelit, które prowadzi do rozwoju szeregu dolegliwości, a jego diagnostyka wymaga spełnienia określonych kryteriów rzymskich opisanych wyżej.
SIBO oznacza przerost bakterii w jelicie cienkim, który prowadzi do rozwoju szeregu dolegliwości ze strony układu pokarmowego takich jak wzdęcia, biegunka i/lub zaparcia, ograniczenie wchłaniania składników odżywczych, utrata masy ciała, zmniejszenie poziomu energii i ogólne zmęczenie. SIBO może być wynikiem zaburzenia motoryki jelit, niewłaściwej diety i higieny jedzenia, przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP), czyli popularnych leków na refluks i zgagę, przewlekłego stresu oraz wielu innych zaburzeń.
Powiązanie między SIBO, a IBS nie nie zostało wyssane z palca, gdyż według metaanalizy z roku 2020, aż 35,5% pacjentów ze zdiagnozowanym IBS miało jednocześnie pozytywny wynik testu na obecność SIBO.
SIBO – diagnostyka i leczenie
Do najpopularniejszych badań w kierunku diagnostyki SIBO należy nieinwazyjny oddechowy test wodorowo-metanowy. Jego czas trwania wynosi ok. 3 godziny i polega na ocenie ilości gazów w wydychanym powietrzu po spożyciu roztworu laktulozy lub glukozy. Takie pomiary przeprowadza się co 15-minut, dmuchając do ustnika przyrządu pomiarowego. Celem opisywanego badania jest wykrycie przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, aby zapobiec powikłaniom.
Glukoza vs laktuloza: Według doniesień naukowych częstość występowania SIBO diagnozowana za pomocą testu oddechowego z laktulozą jest znacznie większa zarówno u pacjentów z IBS (3,6-krotnie), jak i u pacjentów zdrowych (7,6-krotnie) w porównaniu z testem oddechowym z wykorzystaniem glukozy. Nie powinno to dziwić, gdyż glukoza w przeciwieństwie do laktulozy nie dochodzi do końcowego odcinka jelita cienkiego, gdyż wcześniej zostaje wchłonięta, przez co testy z jej wykorzystaniem mogą nieść za sobą większe ryzyko testów fałszywie ujemnych (głównie wtedy, kiedy przerost występuje właśnie tam, gdzie wspomniany cukier nie dotarł). Laktuloza zaś przez fakt, iż się nie wchłania może dawać wyniki fałszywie dodatnie, ponieważ nie sposób w tak prostym teście rozpoznać, czy roztwór przedarł się już przez zastawkę krętniczo-kątniczą, czy wciąż znajduje się w jelicie cienkim wskutek np. spowolnionej motoryki przewodu pokarmowego.
Zatem jaki test wybrać? To trudne pytanie, ponieważ jak wyżej wspomniałem oba testy mają swoje wady, jednak w praktyce polecam testy z wykorzystaniem laktulozy.
UWAGA! Przed wykonaniem wyżej opisanego testu należy pamiętać o właściwym przygotowaniu, które najczęściej opisane jest na stronie internetowej placówki, gdyż niewłaściwe przygotowanie do testu skutkować może jego niemiarodajnością = strata czasu i pieniędzy.
Leczenie SIBO obejmuje terapię farmakologiczną, która stanowi absolutną podstawę leczenia. Stosowane są eubiotyki, antybiotyki i chemioterapeutyki (np. rifaksymina, neomycyna, metronidazol). Po zakończeniu farmakoterapii pomimo braku solidnych doniesień i/lub stanowisk towarzystw naukowych najczęściej praktykowana jest terapia żywieniowa obejmująca dietę low FODMAP, która dzieli się na 3 etapy i zakłada kilkutygodniowe ograniczenie podaży fermentowalnych oligo-, di-, monosacharydów i polioli, po którym następuje faza reintrodukcji i w końcu – personalizacja diety.
Przykłady produktów bogatych w cukry z grupy FODMAP’s, mogące zaostrzać objawy:
– produkty „zero” słodzone poliolami np. ksylitolem lub maltitolem (np. kremy i słodycze proteinowe, gumy do żucia),
– produkty zawierające mannitol (np. kiszona kapusta),
– produkty bogate w sorbitol (np. gruszki, brzoskwinie, gruszki, wiśnie, śliwki),
– produkty strączkowe (np. fasola)
– fruktany (np. cebuli, czosnku i przyprawach je zawierających – przyprawa gyros, curry i pieczywie pełnoziarnistym).
Co należy podkreślić – SIBO stanowi objaw, nie przyczynę i o ile nie zostanie ona odnaleziona oraz wyeliminowana, objawy mogą nawracać.
Podsumowując, kiedy należy udać się do lekarza?
Jeśli wzdęcia, biegunki lub zaparcia utrzymują się przez dłuższy czas, są bolesne i/lub towarzyszą im inne objawy, takie jak utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego, czy zmiany skórne (np. trądzik, wysypki, pokrzywki), należy skonsultować się z lekarzem gastrologiem, który problem zdiagnozuje oraz dietetykiem, który na podstawie wspomnianej diagnozy dobierze odpowiednią formę terapii żywieniowej.
I jeszcze raz podkreślę – pomimo, że wypróżnienia o rzadszej konsystencji (6-7 w skali bristolskiej) mogą być wynikiem infekcji wirusowych, bakteryjnych, alergii, nietolerancji lub stresu to często występująca biegunka, zwłaszcza z domieszką krwi lub tłuszczu może stanowić objaw chorób zapalnych jelit (np. choroby Leśniowskiego-Crohna, WZJG), IBS lub SIBO i w żadnym przypadku nie należy jej lekceważyć, gdyż bagatelizowanie problemu może skutkować nie tylko pogorszeniem jakości życia, ale również ryzykiem utraty zdrowia.
Bibliografia
Bae, Sun Hwan. “Diets for constipation.” Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition vol. 17,4 (2014): 203-8. doi:10.5223/pghn.2014.17.4.203
Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, Soffer EE, Spiegel BM, Quigley EM; Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl 1:S2-26; quiz S27. doi: 10.1038/ajg.2014.187. PMID: 25091148.
Chey WD, Hashash JG, Manning L, Chang L. AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology. 2022 May;162(6):1737-1745.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2021.12.248. Epub 2022 Mar 23. PMID: 35337654.
Mulak, Agata, i in. „Nowości i modyfikacje w Kryteriach Rzymskich IV”. Gastroenterologia Kliniczna -Postępy i Standardy, t. 8, 2, 2016, s. 52–61.
Bellini, Massimo et al. “Chronic Constipation: Is a Nutritional Approach Reasonable?.” Nutrients vol. 13,10 3386. 26 Sep. 2021, doi:10.3390/nu13103386
Gearry, Richard et al. “Consumption of 2 Green Kiwifruits Daily Improves Constipation and Abdominal Comfort-Results of an International Multicenter Randomized Controlled Trial.” The American journal of gastroenterology vol. 118,6 (2023): 1058-1068. doi:10.14309/ajg.0000000000002124
Ghosh, Gaurav, and Arun B Jesudian. “Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Patients With Cirrhosis.” Journal of clinical and experimental hepatology vol. 9,2 (2019): 257-267. doi:10.1016/j.jceh.2018.08.006
Attaluri, A et al. “Randomised clinical trial: dried plums (prunes) vs. psyllium for constipation.” Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 33,7 (2011): 822-8. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04594.x
Shah, Ayesha et al. “Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies.” The American journal of gastroenterology vol. 115,2 (2020): 190-201. doi:10.14309/ajg.0000000000000504
Su, Tingting et al. “Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately increase the risk of small intestinal bacterial overgrowth.” Journal of gastroenterology vol. 53,1 (2018): 27-36. doi:10.1007/s00535-017-1371-9
Cho, Young Sin et al. “2022 Seoul Consensus on Clinical Practice Guidelines for Functional Constipation.” Journal of neurogastroenterology and motility vol. 29,3 (2023): 271-305. doi:10.5056/jnm23066
Rao, Satish S C, and Darren M Brenner. “Efficacy and Safety of Over-the-Counter Therapies for Chronic Constipation: An Updated Systematic Review.” The American journal of gastroenterology vol. 116,6 (2021): 1156-1181. doi:10.14309/ajg.0000000000001222